АНКЕТА УЧАСТНИКА КОМИССИОННОГО ОТБОРА

1.            Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:

(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)/

2.                               Регистрационные данные: (Нотариально заверенные копии)

2.1 Дата, место и орган регистрации юридического лица,  

(на основании Свидетельства о государственной регистрации)

3. Учредительные документы (Нотариально заверенные копии): Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ – выписка из реестра акционеров отдельным документом)

(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор) (для юридических лиц)

3.1. Срок деятельности (с учетом правопреемственности)

3.2. Размер уставного капитала (для юридических лиц)

3.3. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник комиссионного отбора зарегистрирован в качестве налогоплательщика

ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника комиссионного отбора

Примечание:

Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника комиссионного отбора подтверждены путем предоставления следующих документов:

–          Устав, положение, учредительный договор;

–          Свидетельство о государственной регистрации;

–          Информационное письмо об учете в ЕГРПО;

–          Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.

4.       Юридический адрес участника комиссионного отбора

Страна

Адрес

5.                     Почтовый адрес участника комиссионного отбора

Страна

Адрес

Телефон

Факс

6.                     Банковские реквизиты (может быть несколько):

6.1. Наименование обслуживающего банка

6.2. Расчетный счет

6.3. Корреспондентский счет

6.4. Код БИК

Примечание: обеспечение финансирования в размере 20 % от сметной стоимости объекта

Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.

Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.

7.Сведения о выданных участнику комиссионного отбора лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по договору (Нотариально заверенные копии)

 (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)

8.Финансовое положение и результаты хозяйственной деятельности участника комиссионного отбора:

№

п/п

Показатель

Ед.

измер.

Значение

Примечание

1

Наличие оборотных активов за последний год

тыс.руб.

2

Дебиторская задолженность на конец последнего отчетного периода

тыс.руб.

Строка230+240Ф№1

3

Кредиторская задолженность на конец последнего отчетного периода

тыс.руб.

Строка 620 Ф №1

4

Наличие основных средств на начало последнего отчетного периода / на конец последнего отчетного периода

тыс.руб/

тыс.руб.

Строка 120 Ф №1

5

Наличие заемных средств на начало последнего отчетного периода / на конец последнего отчетного периода

тыс.руб. / тыс.руб.

Строка 510+610 Ф №1

6

Себестоимость выполненных работ за предыдущий год

тыс. руб.

Строка 020 Ф №2

7

Себестоимость выполненных работ за отчетный период

тыс.руб.

Строка 020 Ф №2

8

Прибыль на конец последнего отчетного периода

тыс.руб.

Строка 140 Ф №2

9

Убыток на конец последнего отчетного периода

тыс.руб.

Строка 140 Ф №2

10

Задолженность перед бюджетом и внебюджетными

Фондами на конец последнего отчетного периода

тыс.руб.

Строка 623+624 Ф №1

11

Капитал и резервы организации

тыс.руб.

Строка 490 Ф №1

12

Размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год

%